携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを使用する際には、PCからのメールを受信する設定になっている事をご確認下さい。
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電話番号 ※メールアドレスの記入ミスがあった場合にご連絡が可能なように、できるだけご記入ください。
FAX番号
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小学生 中学生 高校1年 高校2年 高校3年 専攻科1年 専攻科2年 既卒 保護者 教員 その他
所属で「その他」を選択した場合にご記入下さい。
学校名（所属科）等 ※保護者等の方のみで参加される場合には，お子様の学校名をご記入ください． ※必須
参加者の人数
--- 参加者+1名 参加者+2名 参加者+3名 参加者+4名 その他
参加者の人数(備考) 参加者の人数で「その他」を選択した場合にご記入下さい。
同行者の氏名（参加者との関係） ※「技大太郎（父）」のように、お名前とご関係を記述してください．
受験を希望する学科・専攻(産業技術学部)
連絡事項（入試対策講座） 入試対策講座のみオンラインでも参加することが可能です。 オンラインで参加を希望する場合は、「入試対策講座のみをオンラインで参加する」と記入してください。
筑波技術大学は視覚障害者・聴覚障害者のための大学です。