携帯電話・スマートフォンのメールアドレスを使用する際には、PCからのメールを受信する設定になっている事をご確認下さい。
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電話番号 ※メールアドレスの記入ミスがあった場合にご連絡が可能なように、できるだけご記入ください。
FAX番号
メールアドレス ※必須
所属 ※必須
小学生 中学生 高校1年 高校2年 高校3年 専攻科1年 専攻科2年 既卒 保護者 教員 その他
所属で「その他」を選択した場合にご記入下さい。
学校名（所属科）等 ※保護者等の方のみで参加される場合には，お子様の学校名をご記入ください． ※必須
参加者の人数
--- 参加者+1名 参加者+2名 参加者+3名 参加者+4名 その他
参加者の人数(備考) 参加者の人数で「その他」を選択した場合にご記入下さい。
特に関心のある専門分野
オンライン相談の際に希望するコミュニケーション手段
オンライン相談の際に希望するコミュニケーション手段（備考） オンライン相談の際に希望するコミュニケーションで「その他」を選択した場合にご記入ください。
オンライン相談希望日時 相談を希望する日時を第3候補までご記入ください。なお希望に添えない場合は日程調整のご連絡をさせていただきます。
質問・連絡事項等
筑波技術大学は視覚障害者・聴覚障害者のための大学です。